虛勞辨治
韓奕 /香港

虛勞,是勞傷所致的慢性衰弱性疾患的總稱,其範圍相當廣泛,較一般虛證更為嚴重和複雜,臨床常表現為多臟腑虧損及氣血陰陽諸方面的不足,治療稍有不妥,則極易顧此失彼,使醫者有無可適從之難。醫聖張仲景在《金匱要略》中對虛勞病單獨立論,為後世診治開創了先河,其奧妙至今仍不失其光彩。

本人僅就仲景對虛勞的病因病機、診治要點的有關論述,略作如下探討,擬對臨床有所借鑒。


二. 虛勞的診斷要點

1、憑脈定虛勞
篇中第3條曰:“夫男子平人,脈大為勞,極虛亦為勞”,提綱挈領地指出憑脈以確診虛勞病的要點。“脈大”非指一具體脈象,而是概括了脈體較寬大、浮且無力或按之中空的一類脈;“極虛脈”也並非指一特定的脈象,而是包括了虛類脈中虛象極重之脈。因為這兩類脈集中反映了虛勞病五臟氣血陰陽虧損的總病機,故而在臨床上只要脈浮大無力或極其虛弱,便可診斷其已患虛勞病。

2. 望色察虛勞
在第3條論綱脈後,接連第4、5兩條描述望面色,雖然其餘條文未再重覆,也足以證明望面色以診虛勞的重要性。第4條“面色薄”係面色淺淡無華,多緣血虧、津竭以及精虛不足以上榮所致;第5條“面色白”乃陽弱之象。驗之臨床,虛勞病內在精氣嚴重不足者,必會通過面色而顯示出來,高明的醫生即可“望而知之”。

3. 結合時令變化診虛勞
第6條指出:“勞之為病……春夏劇,秋冬瘥”,提示在診斷虛勞時要注意問其病情與季節變化的關係。因為虛勞之體,其正氣極為不足,對於自然界陰陽變化、四時更移、以及二十四節氣的交替均極為敏感,於常人或無多少相干的正常氣候轉換,都可能給虛勞者帶來影響。一般“春夏劇,秋冬瘥”的為陰不足,反之可悟到“秋冬劇,春夏瘥”的則是陽虛為主。故不耐時令變化是虛勞病的特徵之一。

4. 症狀繁雜多樣辨虛勞
虛勞病的臨床症狀特點有四方面:其一為多臟腑的虧虛徵象。虛勞證候隨所損臟腑氣血陰陽之別以及兼邪之異而具體表現不同。其二寒熱錯雜。虛勞病往往發展到陰陽兩方面俱虧,臨床則表現寒象、熱象並見於一體。其三虛實互見。這種情況見於虛勞感邪或挾瘀之證。其四,虛勞乃積勞成疾之病,具有經久不癒,臟腑精氣漸損之慢性發展過程,在各病理階段會表現不同徵象。既有症狀繁雜者,也有並無一定主訴者,總之,虛勞症狀尚具有多樣的特點。

三. 虛勞證治:
虛勞失精(8)
證候:脈芤動微緊,男子失精,女子夢交
病機:陰陽兩虛,陽不攝陰
治法:調補陰陽,潛陽攝陰,交通心腎
方劑:桂枝加龍骨牡蠣湯(臨床應用參考)

虛勞堳獢]13、14)
證候:堳獢A悸,衄,腹中痛,夢失精,四肢痠疼,手足煩熱,咽乾口燥
病機:陰陽兩虛而偏重於中陽虛
治法:溫中健脾,調補陰陽
方劑:小建中湯、黃耆建中湯(以氣虛為甚) (臨床應用參考)

虛勞腰痛(15)
證候:腰痛,少腹拘急,小便不利
病機:腎氣虧虛
治法:滋陰溫腎化氣
方劑:八味腎氣丸 (臨床應用參考)

虛勞不寐(17)
證候:虛煩不得眠
病機:肝陰不足, 虛熱擾心
治法:養肝清熱,寧心安神
方劑:酸棗仁湯 (臨床應用參考)

虛勞脈結悸(附方)
證候:虛勞不足,汗出而悶,脈結悸, 行動如常,不出百日,危急者十一日死。
病機:心陰陽兩虛
治法:滋陰養血,益氣通陽復脈
方劑:炙甘草湯 (臨床應用參考)

虛勞風氣(16)
證候:諸不足,風氣百疾
病機:虛勞挾風氣
治法:扶正祛邪
方劑:薯蕷丸(臨床應用參考)

虛勞乾血(18)
證候:虛極羸瘦,腹滿不能飲食,肌膚甲錯,兩目黯黑
病機:虛勞挾乾血
治法:祛瘀生新,緩中補虛
方劑:大黃(蟅)蟲丸(臨床應用參考)

四.虛勞治療特色

1.五臟俱虛,扶脾益腎,以固其本
腎為先天之本,陰陽之根;脾為後天之本,氣血生化之源,虛勞系臟腑氣血陰陽多方面虧損的病變,所以,健脾補腎是治虛勞的根本大法。這與臨床實際是符合的,虛勞病發展到一定階段,往往脾腎證候明顯突出,同時欲使虛損康復,也必須開其源泉,增加脾腎生化氣血的功能。

第13、14條仲景所創的建中方,為陰陽兩虛、五臟俱損的虛勞病,指出了重要的治療途徑。第16條薯蕷丸方體現了治虛勞風氣以補脾為主的扶正法。第15條所載八味腎氣丸為歷代醫家推崇為補腎祖方,創立了治療虛勞的益腎固本法。

驗案舉例1:陳某,女,46歲,1988年10月以胃脘痛就診。
患者胃脘痛反覆發作三年。胃痛時得溫按則減,呈綿綿緩痛,饑時為著,納少,神疲乏力,眩暈,心悸,咽乾,稍勞作則氣短、汗出,腰腿痠軟,大便時乾時溏。冬日畏寒肢冷,夏時五心煩熱。望其面色萎黃,舌淡、苔薄白少津,脈浮大稍按即虛弱無力。據其脈大,面色萎黃,換季即病,以及症狀繁多,診為虛勞。因證屬五臟氣血陰陽俱虧,脾陽不足為本,遂投黃耆建中湯方治之,服3帖則胃痛止,繼服7付見症悉減。後該患者又發咽痛,經中西藥治療兩月未效而來求治。其咽痛以晨起為甚,下午即止,咽乾不欲飲水,舌淡苔白燥,脈浮大稍按無力,仍給服黃耆建中湯原方。服1帖後,咽痛即止,服完7帖,自感精神大振,納增,體力漸強,咽痛再未發作。其後此患者頭痛、低燒、腹瀉等病,均以黃耆建中湯或小建中湯治癒。按:該患者自18歲患腸傷寒,昏迷數日,經救治癒後一直體弱多病,尤其當季節變化時,則非患此症,即發彼症,但病機始終為陰陽兩虛,以中焦脾胃為中心。故均以黃耆建中湯或小建中湯治癒。由於掌握了虛勞病的診斷要點,治療尚得當,故獲滿意效果。

2. 陰陽兩虛,首重扶陽,以助氣化
遵《素問•生氣通天論》:“凡陰陽之要,陽密乃固”的經旨,虛勞陰陽兩虛時仲景強調在調補陰陽中首重扶陽。

本篇所論七首正方,治陰陽兩虛者有三首:小建中湯、黃耆建中湯、桂枝加龍牡湯,均為甘溫扶陽之劑;治腎虛氣化無權的有八味腎氣丸,治陰陽氣血皆虛兼風氣的有薯蕷丸。以上五首方劑均屬溫補脾腎的治療方法。

如小建中湯、黃耆建中湯用桂枝溫陽以助氣化,雖為辛甘與酸甘合劑,又以辛甘化陽為主。其方重在“建中州”溫運脾陽以化生精微而收補益氣血陰陽俱不足之功。第8條以桂枝加龍骨牡蠣湯調補陰陽,治療陰陽兩虛的虛勞失精證時,也是偏於溫陽為主,通過固攝浮陽以斂陰精,病則可癒。八味腎氣丸,立方之意重在振奮腎之氣化作用。尤其是本方溫陽的桂、附,僅為滋陰藥量的八分之一,其意義又在於憑著“少火”之力,溫蒸腎精化生腎氣。

驗案舉例2:某患者,男,72歲。
自述排尿不暢,尿線變細數月,無尿路剌激症狀,尿清,小腿無力,步態不穩,頭眩暈。既往有高血壓病史。舌如常,脈稍數無力。醫療組診為腦動脈硬化、震顫麻痹、前列腺肥大。

患者腎陽不足,氣化不行,則排尿不暢,尿線變細;腎虧則子盜母氣,致肺氣不足,氣血不暢,筋骨失養,故小腿無力;陽虛則浮越向上,可致頭暈。

病變以腎陽不足為主,肺虛血滯次之。遂予補陰溫陽,化氣行水,佐以益氣通絡品,投腎氣湯加黃耆、桔絡、地龍益氣通絡,服25劑,排尿如常。(岳美中醫話集)

3. 虛勞之體,治宜緩補、調補
虛勞病者,氣化功能已衰,不可像一般虛證採用峻補、填補之法,只宜緩補、調補。從仲景治虛勞的所有方劑看,均屬緩補、調補法。

(1) 緩補指漸復正氣。
諸治虛方中,有3方要求用“蜜丸”, 丸者, 緩也。仲景通過劑型與服法充分體現緩補之治。

虛勞損及腎則病勢深重日久難復,八味腎氣丸含緩補之意,冀圖漸扶正氣。

仲景對虛勞挾邪證強調緩治: 薯蕷丸“如彈子大”每服一丸,少量久服至“百丸”,其“百疾”自除;大黃(蟅)蟲丸中任用大黃、(蟅)蟲、虻蟲、水蛭等破血逐瘀,又恐有峻猛傷正之弊,故特製蜜丸“如小豆大”,每次僅服“五丸”,緩消內停“乾血”,取 “緩中補虛”之意。

(2)所謂調補者,強調補中有通,補中有瀉,補中有行,方劑以協調陰陽、調暢氣機為要。

小建中湯、黃耆建中湯、桂枝加龍骨牡蠣湯皆為桂枝湯加味而來,取桂枝湯“補虛陰陽”之義,屬於調補之治。八味腎氣丸方中三補三瀉,通補開合,相輔相成,可謂調補之典範。薯蕷丸方中用杏仁、桔梗理氣開鬱,使氣機通暢, 體現了以調補脾胃為主的扶正祛邪治法。酸棗仁湯方中,知母苦甘寒配川芎辛溫,則在養陰降火之中又寓“火鬱發之”,深合調補之意。

驗案舉例3:冉某,女,36歲,1991年7月診。
患者失眠多夢,眩暈,頭頂痛,健忘,精神難集中,心煩,怔忡,胸脅脹痛,納少,乏力,下肢麻木,經水提前、量多,舌紅少苔,脈細弦稍數,關部較弱。發病兩年,多方求治而罔效。曾服天王補心丹養陰寧神,則胃寒、腹脹、腹瀉;若進人參歸脾丸健脾益心,則五心煩熱、鼻燥、咽乾,甚至耳鳴等。遂仿仲景酸棗仁湯方,進3付後眠安,其他諸症亦有減輕。二診針對納少、下肢麻木,於方中加入太子參、芍藥、雞內金等,又調治兩月,終使各症漸平。足見酸棗仁湯中,知母、川芎、茯苓、甘草合用之妙。

4. 虛勞挾邪治分主次
患虛勞病罹受外邪,或臟腑功能低下致停鬱滯,可形成虛勞夾邪證。此時,正虛為本,邪實為標,治療宜分緩急主次,或寓攻於補、或寓補於攻。

第16條之薯蕷丸重用山藥,輔以四君、四物、麥冬、阿膠、乾薑等補氣血陰陽諸不足,配桂枝、柴胡、防風、白蘞……等發散在表之“風氣”。從扶正和祛邪兩方面來看,又以扶正為主,驅邪為輔。因“諸不足”而感“風氣”者,重在補其不足,兼以散邪。此屬補中有攻,“寓攻於補”之法。

第18條虛勞挾瘀證,因虛致瘀,“瘀血不去,新血不生”,又加重了虛損,故而 “乾血內停”為病機的主要方面。大黃(蟅)蟲丸以大隊破血逐瘀藥中,配乾地黃、芍藥兼護陰液,全方攻瘀為主,輔以扶正,祛瘀以生新,“乾血去,即邪除正旺”(程雲來《直解》),屬於攻中有補,“寓補於攻”之法。

驗案舉例4:周某,男,53歲,幹部。
一年前確診為冠心病,反覆發作,西藥從未間斷過,近半年因工作繁忙,病情加重,於1984年9月初診。主訴心前區刺痛,伴胸悶、氣短、心悸、頭暈、乏力、自汗、食少、腹脹、腰痠腿軟。觀其身體消瘦,面色晦暗,下眼瞼黯黑,舌質暗有瘀斑,少苔,脈沉澀結代。病屬心、肺、脾、腎均不足,兼瘀阻脈絡,治宜扶正化瘀並施。故以紅參湯送服大黃(蟅)蟲丸1丸,日服兩次。一周後,精神大振,心絞痛三天未發作,餘症亦有減輕。繼用前方服至半月許,逐漸減藥量,兩月後,諸恙漸平。為鞏固療效,繼以大黃(蟅)蟲丸每三天1丸,配健脾益腎藥同服,約月餘,體力增強,症狀消失。

此患者虛極羸瘦,元氣大衰,但脈絡瘀滯不除,其正氣又難恢復,故以紅參湯益氣固元,並合用大黃(蟅)蟲丸祛瘀生新,如此標本兼顧,終獲較滿意的遠期療效。

綜上可知,凡臨床能全面深入領會仲景治療學思想,恰當使用仲景治虛諸方,則可開拓思路,大大提高對許多慢性、虛衰性疾病的療效。